CADASTRO DE SEGURO

Dados pessoais do(a) segurado(a)

	Tel.contato:
	Nome:
	Data Nasc:
	Endereço:
	CEP:
	Habilitação:
	Tipo:
	Data Expedição:
	Identidade:
	Órgão:
	Data expedição:
	CPF:
	Profissão:
	Estado civil:
	Res. Própria:	Sim Não
	E-mail:
	Dados bancários:

Dados do(a) condutor(a)

	Nome:
	Data Nasc.:
	Endereço:
	Habilitação:
	Data Expedição:
	Identidade:
	Órgão: Expedição:
	CPF:

Dados do veículo

	Fabricante:
	Veículo:
	Quitado:	Sim Não
	Fabricação/Modelo:
	Combustível:
	Classificação:	Passeio Transporte
	Renavan:
	Possui Kit gás:	Sim Não
	Pintura:
	Cor:
	Chassi:
	Placa:
	Quant.Portas:
	Ar condicionado:	Sim Não
	Dir. hidráulica:	Sim Não
	Vidro/Trava:	Sim Não
	Air bag:	Sim Não
	Banco de Couro:	Sim Não
	Cambio automático:	Sim Não
	Rodas liga leve:	Sim Não
	Outros:

Outras informações

	Garagem: residencial:	Sim Não
	Garagem: trabalho:	Sim Não
	Sistema anti-furto:	Sim Não
	Observações:

Coberturas

RCF

	Danos Materiais (DM) RS:
	Danos Corporais (DC) RS:
	Acidentes Pessoais Passageiros (APP) RS:
	Assistência 24 horas:	Sim Não
	Cobertura para jovens entre: 18 e 25 anos:	Sim Não

Outros motoristas

	Nome:
	Data de Nascimento:

Apólices anteriores

	Qual seguradora ?:
	Vencimento da apólice :
	CI:
	nº apólice:
	Bônus:
	Teve veículo roubado nos últimos 24 meses?	Sim Não